Отеки нижних конечностей

Главное

• Необходимо выявлять причину отека ног, требующую срочного лечения, например, тромбоз глубоких вен или сердечную недостаточность.
• Наиболее частая причина отека ног у пациентов старше 50 лет – недостаточность поверхностных или глубоких вен нижних конечностей.
  • При отеках с легкой симптоматикой, вызванных недостаточностью глубоких вен нижних конечностей, показана компрессионная терапия (компрессионные чулки разной плотности); при более тяжелых симптомах возможно применение инвазивных методов лечения, см.  
• У женщин до 50 лет наиболее вероятная причина – идиопатические отеки; в таких случаях рекомендована немедикаментозная терапия первой линии.
• Нужно убедиться, что отеки не вызваны применением лекарственных препаратов (в частности, блокаторов кальциевых каналов).
• Если отеки появились вследствие иммобилизации, венозного стаза или обструкции лимфатических путей, следует избегать чрезмерного использования диуретиков.
• Во многих случаях к отекам приводит сочетание нескольких факторов.

Причины

• Острый односторонний отек: тромбоз глубоких вен нижних конечностей  , разрыв кисты Бейкера  , компартмент-синдром  
• Хронический односторонний отек: венозная недостаточность  , лимфатический отек, опухоль малого таза, рефлекторная симпатическая дистрофия  .
• Острый двусторонний отек: тромбоз глубоких вен, внезапное обострение сердечной недостаточности или заболевание почек.
• Хронический двусторонний отек: венозная недостаточность, сердечная недостаточность, применение лекарственных препаратов, идиопатические отеки, лимфатические отеки, предменструальные отеки  , беременность, преэклампсия, легочная гипертензия  , ожирение, болезнь почек (нефротический синдром  , гломерулонефрит  ), болезнь печени, опухоль малого таза, долгое сидение с согнутыми ногами (пожилые пациенты, длительное время находящиеся в сидячем положении, парализованные пациенты), анемия, гипоальбуминемия, тяжелый гипотиреоз  .

Обследование пациента

• Появились отеки ног внезапно или это заняло какое-то время (больше или меньше 3 дней)? Если они возникли внезапно, примите во внимание возможность тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Получаемая медикаментозная терапия.
• Системные заболевания (болезни сердца, печени и почек).
• Анамнез: злокачественные новообразования малого таза или брюшной полости, перенесенные операции, лучевая терапия (лимфатический отек)?
• Спадает ли отек за ночь (характерно для венозной недостаточности, но не наблюдается при лимфатическом отеке)?

Дифференциальная диагностика и принципы оказания помощи

• Односторонний отек свидетельствует о локальной причине его возникновения. Внезапно появившийся отек может быть следствием венозного тромбоза, а при хроническом отеке следует подозревать недостаточность глубоких вен. Кроме того, нужно учитывать возможность разрыва кисты Бейкера.
• При подозрении на тромбоз глубоких вен пациента необходимо своевременно направить на компрессионное УЗИ.
  • Если факторы риска тромбоза глубоких вен отсутствуют, для его достоверного исключения можно провести анализ на D-димер; при отрицательном результате необходимость в УЗИ отпадает.
  • Помимо анализа на D-димер, может потребоваться направить пациента на компрессионное УЗИ (   ) к специалисту (может быть выполнено любым врачом, имеющим соответствующую квалификацию, не обязательно рентгенологом).
• Двусторонние отеки обычно вызваны сердечной недостаточностью, недостаточностью глубоких вен или длительным стоянием на ногах.
  • Кардиогенные отеки ног всегда сопровождаются другими симптомами или признаками сердечной недостаточности  .
  • Отеки ног при венозной недостаточности могут быть связаны с застойным дерматитом или варикозным расширением вен.
  • Ожирение и работа в положении стоя предрасполагают к появлению отеков к вечеру, при которых при надавливании остается ямка.
• Если отеки не связаны с сердечной или венозной недостаточностью, следует рассмотреть возможность болезни почек или печени.
• Если у пациента имеются двусторонние отеки ног, а сердечная недостаточность или венозный застой маловероятны, рекомендованы следующие лабораторные исследования:
  • общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
  • Анализ мочи на белок и крови на креатинин в плазме
  • Уровень натрия и калия в плазме
  • АЛТ (отеки из-за болезни печени распространены среди алкоголиков)
  • ТТГ, в особенности если помимо ног отеки имеются в других областях, и при надавливании на них не остается ямки
  • Уровень глюкозы крови натощак
  • Сывороточный альбумин (концентрация менее 20 г/л обычно приводит к появлению отеков).
• У женщин до 50 лет двусторонние отеки, при надавливании на которые остается ямка, появляющиеся главным образом к вечеру, в отсутствие признаков венозной недостаточности или системного заболевания могут считаться доброкачественными.
• УЗИ органов брюшной полости, а также консультацию специалиста (+ КТ органов брюшной полости/малого таза) назначают пациентам старше 50 лет, если не удается установить этиологию заболевания, а также всем пациентам при наличии подозрительных клинических данных (односторонний отек ног, признаки и симптомы нарушений со стороны малого таза, снижение массы тела), в особенности если клиническая картина указывает на лимфатический отек неизвестной этиологии. Злокачественные новообразования, наиболее часто вызывающие отеки нижних конечностей: рак предстательной железы или яичников, лимфома и рак почек.

Клиническая картина и лечение

Венозный тромбоз

• См.  .
• Отек ног обычно односторонний и развивается достаточно быстро (редко дольше чем за неделю до обращения за медицинской помощью).
• Обычно отмечается чувствительность в голени при ходьбе и надавливании. Также возможны боли.
• Отсутствие болей в голени при пассивном тыльном сгибании в голеностопном суставе (положительный признак Гоманса) не исключает тромбоза.
• Характерный признак – локальное повышение температуры кожи на стороне тромбоза. Лучше всего оно определяется при попеременном прикосновении пальцами руки к каждой голени.
• Наиболее важные данные анамнеза, позволяющие подтвердить подозрение на тромбоз: эпизоды тромбоза глубоких вен в прошлом, заболевание, требующее постельного режима, недавняя иммобилизация конечности (пациента нужно спросить о недавних авиаперелетах).
• Тромбоз глубоких вен у лежачего больного обычно не сопровождается болезненностью и выраженной припухлостью.
• Полезные методы диагностики венозного тромбоза: определение D-димера в плазме крови и компрессионное УЗИ.

Разрыв кисты Бейкера

• См. 
• При появлении уплотнения на задней поверхности коленного сустава и внезапных болей, диагноз можно поставить по клинической картине.
• Диагноз обычно можно подтвердить с помощью УЗИ.

Сердечная недостаточность

• См.  
• Относительно быстро появившиеся (в пределах нескольких дней – недель) двусторонние отеки ног
• Как правило, пациент знает об имеющейся у него болезни сердца
• Сердечная недостаточность, обуславливающая появление отеков, практически всегда сопровождается одышкой при физической нагрузке и часто - ортопноэ во сне
• Пациента нужно спросить, имел ли место быстрый набор веса.
• Часто наблюдается тахикардия.
• Печень может быть увеличена и болезненна при пальпации
• На ЭКГ обычно обнаруживаются отклонения
• В дифференциальной диагностике может помочь определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП).
  • Нормальная концентрация МНП в сыворотке крови позволяет исключить неконтролируемую сердечную недостаточность.
• Рентгенография грудной клетки может выявить гипертрофию сердца
• Декомпенсация сердечной недостаточности часто наблюдают у пациентов, не принимающих назначенные препараты, при изменениях в лекарственной терапии (например, при добавлении блокатора кальциевых каналов) или при впервые возникшей фибрилляции предсердий
• Эффект диуретиков проявляется через несколько дней и выражается снижением массы тела, спадением отека, ослаблением одышки.

Венозная недостаточность нижних конечностей  

• См.  .
• Лучший диагностический критерий застойного дерматита – потемнение кожи и отсутствие волос на внутренней поверхности лодыжки.
• Также обычно видны варикозно расширенные вены.
• Отеки ног обычно развиваются медленнее, чем при сердечной недостаточности, и могут сопровождаться болями, особенно по вечерам.
• Диагноз обычно ставят по клинической картине, но при наличии показаний его можно подтвердить данными доплеровского исследования.
• Недостаточность глубоких вен нижних конечностей с одной стороны может наблюдаться при посттромботическом синдроме. В таком случае в анамнезе присутствует тромбоз глубоких вен или перелом, требовавший наложения гипсовой повязки.
• У пожилых и парализованных пациентов, длительное время сидящих с согнутым ногами, венозный отток может замедлиться до такой степени, что появятся отеки, при надавливании на которые остается ямка. Для постановки диагноза достаточно отягощенного анамнеза и отсутствия симптомов, указывающих на сердечную или венозную недостаточность.

Принципы лечения

• Компрессионная терапия облегчает симптомы венозной недостаточности и оказывается достаточно эффективной у некоторых пациентов, однако она не предотвращает прогрессирование варикозного расширения вен.
• Регулярные упражнения для улучшения насосной функции мышц голени и повышение высоты ног, когда это возможно, способны облегчить симптомы.
• Метод компрессионной терапии первого выбора – компрессионные чулки разной степени плотности, а НЕ простые эластичные чулки.
• Переменная пневмокомпрессия C – эффективный метод терапии даже при тяжелых отеках. Это лечение может проводиться в лечебных учреждениях (в стационаре и в поликлинике), а также в домашних условиях; оно также подходит пациентам с открытыми язвами нижних конечностей.
• Применение экстракта конского каштана позволяет ослабить боли и уменьшить отеки, связанные с венозной недостаточностью B.
• Как правило, при венозных отеках ног не следует применять диуретики, так как их эффективность незначительна, а нежелательные явления могут превышать пользу, в особенности у пожилых пациентов. В некоторых случаях, если отеки ног особенно тяжелые, показан короткий курс диуретиков. Если отмечается потеря массы тела или отсутствует явное уменьшение отеков, диуретики необходимо отменить.
• Необходимость инвазивных методов лечения оценивают индивидуально с учетом клинической картины и результатов допплерографии.

Идиопатические отеки ног

• Чаще всего наблюдаются у женщин 20-30 лет. Синонимы: ортостатические отеки, циклические отеки, периодические отеки, отеки от задержки жидкости в организме.
  • В течение дня масса тела пациента увеличивается на 1 кг и более.
• Отеки ног сохраняются на протяжении всего менструального цикла, что отличает их от предменструальных отеков.
  • У большинства женщин за несколько дней до начала менструации появляются генерализованные отеки и увеличивается масса тела (предменструальные отеки  ).
• Помимо отеков ног могут иметься жалобы на отеки лица и кистей.
• Диагноз основан на клинической картине (после исключения системного заболевания в соответствии с данными анамнеза и физикального обследования).

Принципы лечения

• Немедикаментозное лечение
  • Покой и возвышенное положение ног
  • Избегание перегревания
  • Ограничение потребления соли и чрезмерного количества жидкости
  • Снижение массы тела (у пациентов с избыточным весом)
  • Компрессионные чулки редко оказывают благоприятный эффект, и такие пациенты обычно их плохо переносят.
• При необходимости при тяжелых отеках можно попробовать комбинацию Spironolactonum (спиронолактона) 50 мг 1 р/сут. с небольшой дозой (12,5–25 мг) Hydrochlorothiazidum (гидрохлоротиазида). Петлевые диуретики не показаны.

Лимфатические отеки (лимфедема)

• Лимфатические отеки связаны с нарушениями со стороны лимфатической системы. Первичная лимфедема – редкое явление, возникающее из-за аномалии развития или отсутствия лимфатических сосудов. Симптомы обычно дебютируют в детском или подростковом возрасте, но в некоторых случаях отеки нижних конечностей появляются только после 35 лет (поздняя лимфедема).
• Вторичная лимфедема встречается чаще, чем первичная.
  • Наиболее частые причины: опухоль (лимфома, рак предстательной железы или яичников, рак почек), хирургическое вмешательство, лучевая терапия и инфекции (бактериальная инфекция или филяриатоз).
  • Лимфедема отличается от отеков при венозной недостаточности характерными изменениями кожи, видом отека (ямка при надавливании не остается) и анамнезом (установленная причина нарушения оттока лимфы). Раннюю стадию лимфедемы, при которой после надавливания остается ямка, и венозные отеки ног бывает трудно отличить.
  • При лимфатическом отеке невозможно захватить в складку кожу на тыльной стороне стопы или кисти у основания пальцев (положительный симптом Стеммера).

Подходы к лечению

• Физическая нагрузка, возвышенное положение ног, компрессионная терапия, ручной лимфодренажный массаж, переменная пневмокомпрессия. В очень редких случаях пациента с лимфатическими отеками можно направить на обследование к пластическому хирургу.
• Если наблюдается дерматофития стопы ("стопа атлета"), она подлежит лечению.
• В случае рецидивирующей флегмоны следует рассмотреть необходимость профилактической антибиотикотерапии.
• Диуретики, как правило, неэффективны.

Лекарственные препараты, вызывающие отеки

• Необходимо уточнить, применяет ли пациент препараты, способные вызвать отеки. Наиболее часто отеки вызывают:
  • блокаторы кальциевых каналов (в частности, селективные дигидропиридины)
    • Включение в режим лечения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагониста рецепторов ангиотензина II позволяет сократить отеки.
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • Pioglitazonum (пиоглитазон) и Rosiglitazonum (росиглитазон);
  • кортикостероиды;
  • половые гормоны.

Принципы немедикаментозной терапии

• Компрессионная терапия: чулки или (на ранних стадиях) многослойные повязки.
• Лимфодренаж и венозный отток усиливают лечебная физкультура, повышение физической активности и позиционная терапия.
• Ручной лимфодренажный массаж
  • При хронической лимфедеме массаж проводится 1 (или 2) раза в неделю курсом по 10–15 процедур, повторные курсы – 1 раз в 2–3 месяца (специалист по лечебному массажу).
• В некоторых случаях используют аппаратную переменную пневмокомпрессию или механический лимфодренажный массаж
  • О преимуществах различных методов физиотерапии представлено очень мало сравнительных данных D.
• Необходима надлежащая гигиена стоп.
  • Чистота, увлажнение, уход за ногтями, удобная обувь и носки

Физическая нагрузка и позиционная терапия

• Во время длительных перелетов, поездок на машине или поезде пациенту рекомендуется периодически двигать ногами и ходить.
• Ходьба и физическая нагрузка улучшают насосную функцию мышц и повышают их силу.
• Пациенту рекомендуют попеременно стоять на носках и на пятках. Это упражнение повторяют 15 раз по несколько подходов каждый день.
• Пациент несколько раз в день должен придавать ногам возвышенное положение со слегка согнутыми коленями.

Дополнительные материалы